2021-11-25
皆さま、こんにちは！
今回は訪問看護師のヒヤリハットの一つ、忘れ物についてお伝えしたいと思います。
医療業界におけるヒヤリハットとは、「ご利用者さまに被害を及ぼすことはなかったが、日常の現場で“ヒヤリ”としたり、“ハッ”とした経験を有する事例」のことです。
「ご利用者さまのお宅に忘れ物をするなんて！」と怒られそうですが、ヒューマンエラーは必ず起こります。
私の経験上、体温計、アルコール消毒、ボールペン、入浴介助に使用するエプロン等、使用頻度が高い物を忘れることが多いです。他に訪問看護師が扱う物品には、医療処置に使用するハサミや針等の危険物もあります。
また最近は訪問看護業界もICT化が進み、タブレットを携帯する事業所が増えました。端末はパスワード等でセキュリティ管理されていますが、大事な個人情報を持ち運んでいますので取り扱いには注意が必要です。
私は忘れ物対策として、訪問先から退室する時に指さし呼称確認を行っています。
自分の手荷物を見て指さし、「バイタルセット（体温計や血圧計など）OK！アルコールOK！」と声に出して確認します。
一人でブツブツ言って正直怪しいですが笑、これで忘れ物はかなり改善されました。
それでも次の訪問時間に遅れてしまいそうな時やケア中に電話がかかってきた時など、指さし呼称確認自体が抜けてしまうこともあります。そんな時は、事業所の仲間とヒヤリハット事例を共有して、背景にある「時間切迫」「業務中断」「多重課題」の問題を解決するべく皆で相談するよう心がけています。
以前、こんなことがありました。
私が訪問看護でお伺いしているA子さま（当時80歳）は、パーキンソン病、骨粗しょう症、両膝の変形性膝関節症を患っていましたが身の回りの生活動作は自立、独居生活を送っていました。
私はA子さまの定期訪問を終えて、近所のBさまのお宅へ。Bさまの体温を測定しようと訪問バッグを開けると、体温計や血圧計を入れているポーチが無いことに気が付きました。
「しまった！A子さんのお宅に忘れた！」と焦る私。
私は忘れ物を取りに戻ろうとBさまへお詫びしてA子さまへお電話しました。しかし呼び出しのコールが鳴るだけでお電話が繋がらず。
私はとりあえずA子さまのお宅へ向かいました。
A子さまのお宅へ到着、玄関のチャイムを鳴らしましたが反応がありません。
すると、屋内から「助けて―」とA子さまの声が。玄関は閉まっていたため、お庭側の窓より入室。
A子さまはTVの前にある椅子の横に倒れていました。
A子さま「ほんの2、3分前よ。トイレに行こうと思って立ったらフラっとして転んじゃって。イタタタ、、、」と。
すぐにＡ子さまの状態を確認、お体を動かそうとすると脚に痛みがありました。
骨折が懸念されたため主治医へ連絡、A子さまは救急車で病院へ搬送となりました。
その後、A子さまと遠方に住むご長男さまに「早く対応してもらい助かりました。看護師さんの忘れ物のおかげです！」と仰っていただきました。が！なんとも恥ずかしく、穴があったら入りたい気持ちでした。
私の忘れ物エピソードはまだまだ続きそうです。。。
皆さま、忘れ物 対策していますか？
